Schmerz-Infos
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Erfahrung seit 1983
Die Schmerzklinik ist nach § 40 SGB V von allen gesetzlichen Krankenkassen als Rehabilitationseinrichtung anerkannt und auch beihilfefähig (OPS 8-918).

Das Bundesministerium für Gesundheit teilt auf der Web-Seite der Bundesregierung mit, dass alle gesetzlich Krankenversicherte mittlerweile einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre REHA-Klink sogar selbst aussuchen dürfen. Lesen Sie dazu auch einen Brief des Bundesgesundheitsministeriums an die Sozialministerien der Länder als Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen.

SUDECK KRANKHEIT
Sudeck-Krankheit

Sudeck Krankheit in englischer Sprache (in english): www.sudeck-desease.com (einfach anklicken, click here)

Manche Autoren schreiben den Begriff Sudeck Krankheit auch mit Bindestrich (Sudeck-Krankheit). Die neuere Bezeichnung für diese Erkran kung lautet: Kom plexes reg ionales Schmerzsyndrom Typ I

Die Sudeck Krankheit wurde nach dem Hamburger Chirurgen Paul Sudeck (1866-1945) benannt, der sie um 1900 erstmalig beschrieben hat.

In der Literatur wird das Risiko, eine Sudeck Krankheit zu erleiden auf 0,05% bis 5% geschätzt. Betroffen sind fast nur Erwachsene, überwiegend das weibliche Geschlecht zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.

Zu der Sudeck Krankheit kann es nach jeder, auch geringer Arm- oder Bein verletzung kommen, aber auch spontan (= von alleine, ohne erkennbare Ursache). Da eine Sudeck Krankheit aber nicht zwingend nach jeder Verle tzung auftritt, muß es eine individuelle Krankheit sdisposition (= Anfälligkeit für eine Krankheit) mit besonderer vegetativer (= das unwillkürliche Nervensystem betreffende) Labilität geben. Manche Autoren vermuten auch eine psychische Labilität.
Häfliger J. hat für die 6. Zürcher Schmerz konferenz (1997) eine Literaturrecherche durchgeführt und dabei festgestellt, dass psychische Symptome wie Depressivität, Ängstlichkeit, eine Somatisierungstendenz, Aggressionshemmung, emotionale Labilität u.a. bei Patienten mit der Sudec k Kran kheit häufig vorzufinden sind (Quelle: www.mor bus-sudeck.ch), was wir allerdings in Bezug auf unsere (größere) Patientenzahl nicht bestätigen können.

Die Sudeck Krankheit im Bereich der linken Hand (1. Stadium):

(Quelle: Patienten aus unserer Klinik)

Die Patienten klagen über einen diffusen, heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= gesteigerte Empfindlichkeit) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien (am häufigsten Hand, Fuß) meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert (siehe Abbildung). Häufig bemerken die Patienten eine erhöhte Schweißneigung im betroffenen Körperbereich. Beteiligte Gelenk e versteifen oft und führen so zu einer Behinderung.

Bei der Sudeck Krankheit liegt eine Algodystrophie (= schmerz hafte Organstörung) in ausgeprägter Form vor. Die Pathogenese (= Entwicklung einer Krankheit) der Sudeck-Krankheit ist unbekannt. Die Sudeck Krankheit beruht auf einer Zirkulationsstörung mit anschließender Bildung von schrumpfendem Bindegewebe und nachfolgenden bleibenden Funktionsstörungen. Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988).

Die Sudeck-Krankheit läuft (meist, aber nicht immer) in drei Stadien ab:

1.Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2.Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe atroph iert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3.Stadium der Atroph ie
Knochen und Weichteile sind atroph iert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegungseinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knoc hen sind entkalkt (Röntgenbild!).

Besonders gravierend ist die Sudeck Krankheit im Bereich der Hand, weil er dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) tritt die Krankheit bevorzugt im Bereich des Fuß es, seltener der Hüfte oder des Knie s auf.

Wie wird die Diagnose gestellt?

1. Typische Vorgeschichte: (meist, aber nicht zwingend) nach einer Verletzung oder auch nach einer Operation
2. Körperliche Untersuchung - Inspektion (= Betrachtung des Patienten zur Feststellung des körperlichen Zustandes und eventueller krankhafter äußerer Veränderungen) und Palpation (= Tastuntersuchung der Körperoberfläche zur Beurteilung von Konsistenz, Elastizität, Beweglichkeit, Schmerz empfindlichkeit usw.)
3. Bereits im Frühstadium kann eine Skelettszintigraphie einen Hinweis auf diese Er krankung geben.
4. Röntgenuntersuchung - Auf dem Röntgenbild sieht man eine typische, fleckige, diffuse Knochenentkalkung ähnlich wie bei der Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse). Nahezu zwingend ist der direkte Vergleich (gleicher Strahlengang) mit der gesunden Seite.

Behandlung der Sudeck Krankheit:

1) Systemisch (= den Gesamtorganismus betreffende) medikamentöse Behandlung:

• Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" Entzündung ausgeschlossen werden.
• Trizyklische Antidepressiva (= Mittel gegen die Depression, u.a. aber auch bei Sudeck Krankheit hilfreich). Ganz wichtig ist, daß der Patient über eine solche Verordnung aufgeklärt werden muß, denn damit soll primär nicht seine Psyche behandelt werden, sondern diese Medikamente wirken auch schmerzlindernd, in dem sie den Serotonin (= ein Gewebshormon)/ Noradrenalin (= Hormon des Nebennierenmarks) Re-uptake (= Wiederaufnahme) hemmen und somit der Schmerz entstehung entgegenwirken.
  Empfehlung: Amitriptylin und Clomipramin, bis zu 150 mg/Tag.
• Bei der Sudeck-Krankheit bzw. C RPS Typ I (complex regional pain syndrome type I) können zur Schmerzbekämpfung auch Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei der Sudeck Krankheit hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz.
• Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetika austestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rücken mark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
• Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll bei der Sudeck Krankheit günstig sein, die Studienlage hierzu ist aber nicht eindeutig und uns hat die Wirkung nicht überzeugen können.
• Schließlich wäre noch Phenoxybenzamin zu nennen (Thoden 1987), wir haben aber bisher noch keinen eindeutigen positiven Effekt gesehen, dafür aber nicht unerhebliche Nebenwirkungen.

Teilweise wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungsapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefernekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986(Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerzes noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

2) Lokale (= örtliche) medikamentöse Therapie bei der Sudeck Krankheit:

• (Hauptsächlich im akuten Stadium) fettige DMSO (Dimethylsulfoxid) - Creme bzw. Gel, 4 mal /Tag aufgetragen (Zuurmond WW, 1996).

3) Therapeutische Lokalanästhesie

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt bei der Sudeck-Krankheit zu beachtlichen Erfolgen.
Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter**.Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nerven geflecht des Arm es reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerz bereich optimiert wird.

Im Bereich der Beine (einschließlich Hüfte) kommen bei dieser Krankheit ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

· Hüfte: Kontinuierliche Blockade des P lexus lumbal is mittels N. femoralis Katheter**

· Oberschenkel, Knie, vorderer Unterschenkel: Kontinuierliche Blockade des N. femoral is** (periphere Variante)

· Unterschenkel (hinten und außen) sowie Fuß: Kontinuierliche Blockade des N. ischiadicus**

Auch die Nerven femoral is und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche peri(epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an.
Die Sudeck Krankheit erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen).

Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). - Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komplexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst rophie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Pulskontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (= das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko.

4) Andere, zusätzliche Maßnahmen zur Therapie der Sudeck-Krankheit:

·Akupunktur(Schmerzakupunktur)

·Als physikalische Therapiemaßnahme eignet sich bei dieser Krankheit die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991).

·Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

·Ganz wichtig sind bei der Sudeck Krankheit therapiebegleitende, intensive krankengymnastische Übungsbehandlungen (auch Lymph drainagen) und eine funktionelle Ergotherapie. Die krankengymnastische Übungsbehandlungen dürfen aber nicht schmerzhaft sein, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch die eben beschriebene Blockadebehandlung die Schmerzreizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.

· Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson aber auch ein Schmerzbewältigungstraining sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Darüber hinaus führen wir bei der Sudeck-Krankheit im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Bestehen chronische Schmerzen bei der Sudeck Krankheit längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist i.d.R. eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung nicht mehr ausreichend, sondern es muss auch eine psychologische Schmerzbehandlung bzw. spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

*Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei der Sudeck Krankheit) resultiert.
Nach neueren Erkenntnissen vermag diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen, auch bei Schmerzen aufgrund der Sudeck Krankheit.
Eine solche intensive Blockadebehandlung ist aber nur in einer speziellen Klinik (Schmerzkliniken) durchführbar.

^* Die neue Bezeichnung der International Association for the Study of Pain für die Sudeck Krankheit (engl. Sudeck`s atrophy oder Suduck`s dystrophy) lautet: C RPS Typ I = Complex Regional Pain Syndrome (Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome) - bzw.: Kom plexes reg ionales Schmerzsyndrom Typ I

In absehbarer Zeit müssen Krankenhäuser ihre jeweiligen Fallzahlen veröffentlichen, dann kann auch ein Patient erkennen, welche Klinik in der Behandlung einer bestimmten Krankheit die größte Erfahrung hat. Wir gehen als Rehabilitationseinrichtung mit gutem Beispiel voran:
Im Jahre 2007 wurden in unserer Klinik 91 Patienten mit der Sudeck Krankheit stationär behandelt und in der Ambulanz stellten sich 73 Patienten mit dieser Erkran kung vor. Damit dürften wohl bei uns die meisten Sudeck-Patienten in Deutschland, wahrscheinlich sogar in ganz Europa, behandelt worden sein, entsprechend groß ist die Erfahrung.

Hier (einfach anklicken) gelangen Sie zur E-Mail einer Patientin, die mit den beschriebenen Methoden behandelt wurde.

Sie sind dialysepflichtig? Kein Problem, ganz in unserer Nähe befindet sich für unsere Patienten ein kompetentes Dialyse-Zentrum: www.nephroteam.de

Die Klinik im Film - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).

Wenn Sie eine genaue Anfahrtsbeschreibung ab Ihrem Wohnort wünschen, klicken sie hier.

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